世联翻译公司完成医学-医疗数据英中翻译
Unitrans世联
| 数据元素名称：入院类型 收集用于：NSC-1 定义：显示住院优先级/类型的代码。 建议的数据收集问题：住院的优先级/代码是什么？ 格式： 长度：1 类型：字母数字 发生次数：1 允许值：1 危急 由于存在严重、威胁生命或潜在致残情况，患者需要即刻的医疗干预。 2 紧急 由于出现身体或心理障碍，患者需要立刻照护和治疗。 3 可选择 患者的情况允许有足够的时间安排服务。 4 新生儿 选择代码时需要使用特殊的入院来源/原因代码 -- 查看数据元素“入院或看病原因”。 5 创伤中心 到州或地方政府机构认可或制定，或者经过美国外科医师学会认证的创伤中心/医院治疗，且治疗过程涉及创伤活化。 9 信息不明 提取说明：如果无法确定入院类型，选择“9”。 建议的数据来源： ·急诊记录 ·病历首页 ·病历和体格 ·病程记录 ·UB-04，字段位置：14 提取指南：
数据元素名称：出生重量 收集用于：NSC-7.2, 7.3, 8.2 定义：新生儿出生时的重量（克）。 注意：453.5克 = 1磅 28.35克 = 1盎司 建议系统在输入新生儿重量时使用克或磅作为单位。但是在进行指标计算时，所有出生重量必须转换为克。 建议的数据收集问题：新生儿在出生时的重量时多少？ 格式： 长度：4或无法确定 类型：字母数字 发生次数：1 允许值：150到8165克 UTD = 无法确定 注意： 在将重量从盎司转换为克时，应当在转换后在进行四舍五入。将重量转换为克之后，四舍五入为整数。 提取说明： ·重量低于150克的婴儿需要确认是否存活，以提高数据质量。重量高于8165克的婴儿也需要确认是否存活，以提高数据质量。 ·如果无法通过病历记录确认出生重量，输入“无法确定”。 必须按照原始记录提取病历内容（提取“原始值”）。如果根据数据元素定义，记录的值为无效数字/值，而且没有其他文件可以提供正确的信息，提取者应当选择“UTD”。 例子： 文件显示出生重量为0克。病例中没有其他文件提供有效值。由于出生重量为无效值， 提取说明续：提取者应当选择“无法确定”。 续： 注意： 如果传输的案例中包含上述无效值，将会被联合委员会数据仓库拒绝。如果使用“无法确定”作为出生重量，数据仓库可以接受该案例。 建议的数据来源： ·分娩记录 ·病历和体格 ·护理记录 ·育婴记录 ·病程记录 提取指南：
数据元素名称：出生日期 收集用于：NSC 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2 定义：患者出生的年月日。 注意： 患者年龄（年）为入院日期减去出生日期。在计算年龄时，必须采用准确的入院日期和出生日期（包括月和日）进行计算，这样才能获得最为精确的结果。 建议的数据收集问题：患者的出生日期时哪一天？ 格式： 长度：10 – MM-DD-YYYY（包括破折号） 类型：日期 发生次数：1 允许值： MM = 月（01-12） DD = 日（01-31） YYYY = 年（1880-今年） 提取说明：由于这一数据元素对于确定所有测量指标群体而言非常重要，因此提取者不应假设声明的出生日期信息是正确的。如果提取者通过检查病历发现日期错误，她/他应该在修改和重写下载值。如果提取者无法通过病历审查获得正确的出生日期，她/他应当使用声明信息中的出生日期。 建议的数据来源： ·急诊记录 ·病历首页 ·注册表格 ·UB-04，字段位置：10 提取指南：
数据元素名称：中心导管天数 – ICU 收集用于：NSC 7.1 定义： 患者使用中心导管的天数，如果在一天内患者使用多个中心导管，应当计算为一个中心导管日。对当月的天数进行累计/叠加，计算出每个重症监护室的中心导管总天数。 建议的数据收集问题： 本月这个重症监护室中心导管总天数？ 格式： 长度：5 类型：字母数字 发生次数：每层一个（每个报告阶层或出生重量类别应当有一个总数） 允许值：0 – 99999 提取说明：·中心导管日应当持续计算（例如在每天的相同时间）。 为每个重症监护室计算单独的中心导管总天数 建议的数据来源： ·直接观察 ·护理记录 ·病程记录 ·放射记录显示导管尖端位置 提取指南：
数据元素名称：中心导管天数 – NICU 收集用于：NSC 7.2 定义：新生儿用中心导管的天数，如果在一天内患者使用多个中心导管，应当计算为一个中心导管日。对当月的天数进行累计/叠加，计算出每个出生重量类别的中心导管总天数。 建议的数据收集问题：本月新生儿重症监护室这个出生重量类别的中心导管总天数？ 格式： 长度：5 类型：数字 发生次数：每层一个（每个报告阶层或出生重量类别应当有一个总数） 允许值：0 - 99999 提取说明：·中心导管日应当持续计算（例如在每天的相同时间）。 ·插入中心导管和脐导管的患者应当计算为拥有一个脐导管日。 为每个出生重量类别计算单独的中心导管数量。 建议的数据来源： ·直接观察 ·护理记录 ·手术记录 ·病程记录 ·放射记录显示导管尖端位置 提取指南：
数据元素名称：事件日期 收集用于：NSC 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2 定义：相关事件类型发生的日期。 建议的数据收集问题：相关事件类型发生的日期是哪一天？ 格式： 长度：10 – MM-DD-YYYY（包括破折号） 类型：日期 发生次数：5 允许值：MM = 月（01-12） DD = 日（01-31） YYYY = 年（2001 – 今年） 提取说明：·对于感染，使用首个临床感染证据出现的日期，或者使用样品进行诊断的日期（以较早为准）。 ·当阳性培养或其他实验室测试日期被用作感染日期时，应当记录收集样品的日期，而不是实验室报告结果的日期。 在患者离开重症监护室/新生儿重症监护室之后的48小时内，如果可以判断患者在重症监护室/新生儿重症监护室期间被感染，将患者进入或离开重症监护室/新生儿重症监护室的日期作为感染日期。 使用格式：mm，dd，yyyy记录日期，mm dd yyyy代表月，日和年。 建议的数据来源： ·事件报告 ·时间报告 ·实验室单子 ·护理记录 ·病程记录 ·差异报告 提取指南：
数据元素名称：设备 收集用于：NSC 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2 定义：记录患者使用留置导尿管，中心导管，脐导管或呼吸机。 建议的数据收集问题：在事件日期或者之前48小时内，患者是否使用留置导尿管，中心导管，脐导管或呼吸机？ 格式： 长度：1 类型：字母数字 发生次数：1 允许值：1 中线 2 留置导尿管（尿道） 3 脐导管 4 呼吸机 5 无法确定 提取说明：不要计算事件48小时之外使用的中心/脐导管 不要计算事件48小时之外使用的呼吸机 不要计算事件48小时之外使用的尿导管 建议的数据来源： ·实验室单子 ·护理记录 ·病程记录 ·呼吸治疗记录 提取指南：
数据元素名称：诊断相关群体 收集用于：NSC-1 定义：一个住院患者分类方法，将类似的患者分在一起，例如诊断和治疗方法类似的患者，或者按照国际疾病分类，第九次修订，临床修订（ICD-9-CM），在统计信息方面具有类似停留时间的患者。 建议的数据收集问题：这个病例分配的诊断相关群体是什么？ 格式： 长度：3 类型：字母数字 发生次数：1 允许值：任何有效的ICD-9-CMD诊断相关群体代码 提取说明：无 建议的数据来源： ·病历首页 ·UB-92 提取指南：
数据元素名称：出院日期 收集用于：NSC-1 定义：患者停止急性照护，停止使用医疗设备或者死亡的日期（年月日）。 建议的数据收集问题：患者停止急性照护，停止使用医疗设备或者死亡的日期？ 格式： 长度：10 – MM-DD-YYYY（包括破折号） 类型：日期 发生次数：1 允许值： MM = 月（01-12） DD = 日（01-31） YYYY = 年（2001 – 今年） 提取说明：由于这一数据元素对于确定所有测量指标群体而言非常重要，因此提取者不应假设声明的出院日期信息是正确的。如果提取者通过检查病历发现日期错误，她/他应该在修改和重写下载值。如果提取者无法通过病历审查获得正确的出院日期，她/他应当使用声明信息中的出院日期。 建议的数据来源： ·出院摘要 ·病历首页 ·护理出院记录 ·医嘱 ·病程记录 ·转院单 ·UB-04，字段位置：6 提取指南：
数据元素名称：出院状态 收集用于：NSC-1 定义：患者出院的地点或环境。 建议的数据收集问题：患者的出院处置是怎样的？ 格式： 长度：2 类型：字母数字 发生次数：1 允许值： 01 出院后进行家庭护理和自我护理（常规出院） 使用说明：包括出院回家；监狱或执法；在家吸氧；团体之家，家庭寄养和其他住宅照护安排；门诊患者方案，例如部分住院或门诊患者药物依赖计划；以及并非国家制定的辅助生活设施。 02 出院/转移到一家综合医院接受住院照护 03 出院/转移到一家具有医疗保健证书的专业护理设施（SNF），并接受专业护理。医疗保健记录显示患者出院/转移到一家医疗保健认证的护理设施。对于一家带有批准摇床设施的医院，使用代码61-摇床。对于出院/转移到其他护理设施患者的报告，参见04和64。 04 出院/转移到一个中级护理设施（ICF） 使用说明：通常在国家级别进行定义，用于特别制定的中级护理设施。也包含出院/转移到一家没有医疗保健或医疗补助证书的护理设施的患者，以及出院/转移到州制定辅助生活设施的患者。 05 出院/转移到一家指定癌症中心或儿童医院 使用说明： 转移到一家非指定癌症医院的患者应当使用代码02。网址http://www3.cancer.gov/cancercenters/centerslist.html包含（国家癌症研究所）指定的癌症中心列表。 允许值续： 06 出院/转移到家中，接受家庭医疗服务机构的照护，包括技术性照护。 使用说明：如果患者出院/转移到家中，并具有书面照护计划（根据患者的医疗需求进行定制）用于家庭照护服务，应当使用这一代码进行报告。 07 不接受医嘱或中断照护 20 死亡 43 出院/转移到一家联邦医疗保健设施 使用说明： 出院/转移到一家联邦医疗保健设施，例如国防部医院，退伍军人管理医院或退伍军人管理护理设施。 当出院后进入联邦医疗保健设施时使用（无论患者是否在该设施居住停留）。 50 临终关怀医院 - 家中 51 临终关怀医院 - 医疗设施（认证）提供医院级别的照护 61 出院/转移到一个医院内的医疗保健批准摇床 使用说明：使用医疗保险用于报告出院/转移后使用医院批准的摇床并接受SNF级别照护的患者。 62 出院/转移到一个住院康复设施（IRF），包括医院的康复科 63 出院/转移到一个获得医疗保险认证的长期护理医院（LTCH） 使用说明：用于满足LTCH认证医疗保险标准的医院。 64 出院/转移到一个医疗补助认证（并非医疗保险认证）的护理设施 允许值续： 65 出院/转移到一个精神病院或医院的精神病科 66 出院/转到到一个急重症医院（CAH） 70 出院/转移到一个代码列表（见代码05）中没有定义的医疗保健机构类型 联合委员会备注：如果使用国家分配代码，测量指标系统就需要将代码改变为上述允许值，用于ORYXPP®PP。 注意： CMS和联合委员会指导该数据元素有额外的UB-04允许值；不过，此时这些允许值并没有用于国家质量测量指标集合。 提取说明： ·出院状态的值来自于国家统一计费委员会（NUBC）手册，计费/HIM使用该手册完成UB-04。 由于这一数据元素对于确定所有测量指标群体而言非常重要，因此提取者不应假设病例中的UB-04值是正确的。在进行提取时，病历必须反映适当的出院状态。如果提取者通过检查病历发现声明信息中的出院状态与病例中的状态不同，她/他应该在修改和重写下载值后进行提取。 ·应当与开票办公室合作开发过程，改善病历文件，支持适当的出院状态，并确保声明信息出院状态与病例一致。 建议的数据来源： ·出院说明书 ·出院摘要 ·病历首页 ·护理出院记录 ·医嘱 ·病程记录 ·社会服务说明 ·转诊记录 ·UB-04，字段位置：17 提取指南：
数据元素名称：雇用APN 收集用于：NSC 11.1 定义：每月最后一天合格进阶护理师总数。 建议的数据收集问题：每月最后一天合格进阶护理师总数是多少？ 格式： 长度：5 类型：数字 发生次数：1 允许值：0 - 99999 提取说明：·当一个科室永久关闭时，最后报告率应为该科室提供服务/照护的最后一个满月。 建议的数据来源： ·人力资源部门雇佣记录 提取指南：
数据元素名称：雇用LPN/LVN 收集用于：NSC 11.2 定义：每月最后一天合格注册实习护士和注册职业护士总数。 建议的数据收集问题：每月最后一天注册实习护士和注册职业护士总数是多少？ 格式： 长度：5 类型：数字 发生次数：1 允许值：0 – 99999 提取说明：·当一个科室永久关闭时，最后报告率应为该科室提供服务/照护的最后一个满月。 建议的数据来源： ·人力资源部门雇佣记录 提取指南：
数据元素名称：雇用RN 收集用于：NSC 11.1 定义：每月最后一天合格注册护士总数。 建议的数据收集问题：每月最后一天合格注册护士总数是多少？ 格式： 长度：5 类型：数字 发生次数：1 允许值：0 – 99999 提取说明：·当一个科室永久关闭时，最后报告率应为该科室提供服务/照护的最后一个满月。 建议的数据来源： ·人力资源部门雇佣记录 提取指南：
数据元素名称：雇用UAP 收集用于：NSC 11.3 定义：每月最后一天非执业辅助人员总数。 建议的数据收集问题：历月最后一天非职业辅助人员总数是多少？ 格式： 长度：5 类型：数字 发生次数：1 允许值：0 – 99999 提取说明：·当一个科室永久关闭时，最后报告率应为该科室提供服务/照护的最后一个满月。 非执业辅助人员经过培训后担任辅助角色，为患者提供照护，并接受注册护士册指派和监督。非职业辅助人员实施的典型活动可能包括（但不限于）： ·记录生命体征 ·为患者洗浴、喂食或穿衣 ·帮助患者转移、行走或入厕 ·注意：一些州的辅助护理人员可能为执业人员。在绩效测量指标集合中，应当将这些人员包含在非职业辅助人员类别中进行计算。 建议的数据来源： ·人力资源部门雇佣记录 提取指南：
数据元素名称：事件标识符 收集用于：NSC 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2 定义：产生一个标示符，用于识别这种患者事件。这是一个虚构的标示符，用于区分不同事件。 这一标示符并非从患者信息中提取，且与患者信息副官，因此无法通过查看和处理数据识别患者。 建议的数据收集问题：不适用，这一数据元素没有输入数据。 格式： 长度：9 类型：数字 发生次数：1 允许值：任何有效的正数 提取说明：无 建议的数据来源：不适用，由用户或数据收集工具产生。 提取指南：
数据元素名称：事件类型 收集用于：NSC 4, 5, 6, 7.1, 7.2, 7.3, 8.1, 8.2 定义：测量指标相关事件得到识别。 建议的数据收集问题：识别的测量指标结果是什么？ 格式： 长度：1 类型：字母数字 发生次数：1 允许值：1 UTI – 尿路感染 2 PNEU - 肺炎 3 BSI – 血流感染 4 本月没有感染事件 5 跌倒 6 本月没有跌倒 提取说明：·感染事件必须符合特殊定义（见附录F） ·感染事件也必须完成事件日期，设备和特定事件类型 ·跌倒事件也必须完成跌倒受伤程度 建议的数据来源： ·实验室报告 ·护理记录 ·病程记录 ·放射报告 提取指南：
数据元素名称：跌落伤程度 收集用于：NSC-5 定义：患者跌倒后24小时内的情况。 建议的数据收集问题：患者跌倒后的受伤程度？ 格式： 长度：1 类型：字母数字 发生次数：1 允许值：1 无 - 患者没有受伤 2 轻伤 - 需要敷料，冰敷，清洁伤口，四肢抬高，局部药物，挫伤或擦伤 3 中度受伤 - 造成缝合，使用无菌长条/皮胶，夹板，或肌肉或关节劳损 4 重度受伤 - 造成手术，铸模，牵引，骨折，或需要就神经或内伤进行会诊 5 死亡 - 患者因跌倒受伤而死亡 6 UTD – 从文件中无法确定 提取说明：·当初始跌倒报告由护士编写时，受伤的程度可能未知。必须制定方法，在跌倒24小时内追查患者的情况。 ·当患者在跌倒24小时内出院，必须在出院时确定受伤程度。 ·通过X射线，CD扫描，或其他放射方法检查后，没病发现受伤，也没有其他受伤迹象或症状，选择“1 无）。 ·凝血病患者在跌倒后需要血液制品 - 选择“4中度受伤”。 建议的数据来源： ·事件，差异或发生报告 ·护理记录 ·病程记录 ·跌倒后的放射报告 提取指南：
|
